Клозапин

Так, спокойно, без паники. Хоть клозапин структурно и похож немного на бензодиазепины,, но к сказкам и мифам завсегдатаев ПНД нужно относиться с иронией. Даже знаю где вы это прочли. Не берите в голову. У нас есть некоторое количество довольно образованных и начитанных пациентов, но в силу нарушения мышления их наукообразные тексты не стоит принимать всерьез. Клозапин прекрасен во многих случаях, он атипичнейший из атипичнных. Врач, сморозивший глупость про депакин и эпилепсию конечно не понимал вообще что и зачем он назначает, но случайно попал очень верно. Я вам подробнее чуть позже все распишу, сейчас его пить конечно не нужно с кветиапином, но учитывая наши мысли о необходимости пересмотреть схему - это гениальная идея. Вечером подробнее обсудим. Не расстраивайтесь раньше времени.

Вооот! Правильный поход - читать и разбираться. Почему остроту им не купируют? По нескольким причинам. Первое, это когда-то давно, когда клозапин только вышел на рынок, отмечался некоторый процент серьезного осложнения - агранулоцитоза. Хотя я его назначаю немеряно и много лет, гораздо больше чем другие психиатры, потому что нежно люблю)) но тьфу-тьфу, ни разу агранулоцитоза у моих больных не было. Далее - есть такая мысль, что он типа самый сильный, как антибиотик резерва, если уж ничего не помогает. Не вполне согласна - если вижу что показан, то не трачу время перебирать все существующие препараты, чтобы в конце концов дойти до клозапина. Еще один момент, почему он не хорош на остроту: он очень медленный в развертывании именно антипсихотического действия. Да, спать вырубит с гарантией, но это не то, можно и димедролом вырубить и в принципе на сильном антигистаминном действии и основано его на ночь давать. Соответственно, больной проспится, а мания никуда не делась, особенно психотическая мания. Далее, антипсихотические дозы очень большие, около 600 мг, ну хотя бы 300 мг, и все побочки больших доз кветиапина вам покажутся пустяком. Но клозапин единственный антипсихотик, который официально разрешено и в ряде случаев рекомендуется комбинировать с другими антипсихотиками, тут исключение в связи с его оригинальным механизмом действия. Поэтому в манию и вообще в острых психозах я часто назначаю что-то, а на ночь клозапин, это общепринятая практика. На одном клозапине сложновато - размажет пациента сильная седация от высоких доз. Шизофреникам проще - у них гораздо лучше переносимость, хотя и не у всех. На 300- 400 мг вообще незаметно седадацию у них.
Вобщем. Я что предлагаю конкретно в нашем случае. Подумать в какой-то удобный момент о плавненьком переходе на схему арипризол утро и клозапина немного на ночь, а не кветиапина, как мы хотели. Думаю, что будет удачное соотношение активности днем и сна ночью, плюс положительное влияние на когнитивную сферу.

Два нормотимика абсолютно разных групп это совсем не то, что два нейролептика. Полинормотимия - хорошо, полинейролепсия - плохо. Коллеги путают, которые вам такое сказали. Основная проблема у нас резкие колебания аффекта, все остальное выражено в меньшей степени, а значит основной упор на выравнивание его.
А вот антидепрессант мне и правда в схеме кажется лишним. И вы придете в ужас, может быть, что вообще-то я бы заменила его на ламотриджин. Депакин и литий держат хорошо от маний, ламотриджин от сползания в депрессию и сам имеет антидепрессивные свойства. Еще и апатию в некотором смысле убирает. Классный препарат, очень люблю его, если бы не эти чертовы кожные реакции. У меня сегодня вообще психотравма - девочка сейчас едет по скорой с выраженной сыпью, подозреваем токсикодермию. В вашем случае мы с больших доз стартовали, плюс антибиотики и бронхит наложились, можно было бы попробовать еще раз на него зайти. Итого было бы - депакин, литий, ламотриджин, утро арипризол 15 мг и на ночь сколько-то клозапина, медленно прибавляя. Насчет дозы арпризола в 15 не переживайте. Он на низких дозах больше активирует, а на средних ровненько действует. В прошлый раз нам из глухой апатии надо было вылезти, поэтому поменьше делали. Сейчас сразу маленькую дозу страшно, лучше уж пока не рисковать. Вот такой у меня план как вариант.

Все-таки, уважаемая Весна, вы все видите в мрачном свете и информацию трактуете депрессивно))) Шутка (отчасти). Ну с чего вы взяли, что "докатились до жизни такой, что ничего не помогает и вот уже дошли до клозапина"? Я написала, что есть такое мнение и есть в руководствах такая строка, что при резистентности рекомендованы большие дозы клозапина, возможно в комбинации с другим нейролептиком, что создало у врачей некий стереотип его применять в последнюю очередь. Кроме того, седация там такая, что расписанная мной схема может и не пойти, т.к. даже с четвертинки пациент будет спать до обеда. Да, он преодолевает резистентность. Из последнего - двое очень тяжелых больных вернулись к активной жизни, очень качественная ремиссия, но до этого они по полтора года лежали в овощ и пускали слюни. Но люди были предупреждены и их родственники тоже, знали на что шли и расчет оказался верным.
Но я его чаще назначаю не только в таких тяжелых случаях. Важно помимо антипсихотического действия учитывать и спектр побочек, и дополнительные действия. У клозапина есть собственное интересное действие на когнитивку, что нам и нужно. Потом подробнее заспишу как и почему. Почему не с кветиапином? Ну вы же сами правильно писали, что два препарата с седацией совсем размажут пациента. Тогда как утренний арипипразол активирует, а клозапин на ночь спать уложит и плюс суммация их прокогнитивных эффектов. Я кстати так неоднократно комбинировала. Тут главное нудный и не всегда комфортный процесс подбора доз.
Со статьей не вполне согласна - это все же не клиническое исследование по всем правилам. Но рада тому, что хоть кто-то озвучил вообще место клозапина в таких состояниях. Грубо говоря на период остроты его комбинировать с более быстрыми препаратами, потом оставляя один антипсихотик.
Насчет того, что пациенты любят состояние мании - это да. И только уже повзрослев они начинают анализировать (многие) что же они натворили в этот период и как подпортили себе жизнь и репутацию. Когда человеку есть что терять (работа, семья), то он уже готов отказаться от состояния субъективного счастья ради того, чтобы не разрушать тщательно выстроенную жизнь. Но если больной совсем некритичен в интермиссиях из раза в раз, даже повзрослев, то это плохо.