"От меня воняет." "Не могу удержать газы." Парфюмерный тип дисморфомании.

Общая характеристика понятия косметической дисморфомании была рассмотрена здесь:
doctornadezhda.ru/ru/forum/detskaya-psik...takoe-dismorfomaniya
.
В этой статье разберём ещё один тип дисморфомании - парфюмерный.

Парфюмерный тип дисморфомании – патологическая убежденность больного в исходящем от его тела неприятном запахе (запах изо рта, запах пота, запах от ног, запах мочи, кишечных газов, фекалий, спермы и др.), который появляется или становится особенно интенсивным в местах большого скопления людей: на работе, в школе, в театре, в общественном транспорте, на лекции и т. д. Формируется в юношеском возрасте (11 - 20 лет).

Чаще всего дисморфомании развиваются у неуверенных в себе людей, интровертов, перфекционистов, чувствительных к неприятию. У некоторых болезнь развивалась на фоне невроза или психопатии.

Склонность к дисморфомании может быть у лиц с акцентуациями дистимичного, эмоционального (сенситивного), застревающего, тревожного и шизоидного типа. И хотя сами по себе акцентуации характера не являются психическими расстройствами, они вполне могут стать основой для развития патологий психики.

Особенности дисморфомании парфюмерного типа.

Для всех больных самым неприятным и болезненным является не сам по себе «отвратительный запах», хотя они и тяготятся им, а в первую очередь «отношение окружающих» к самим больным, страдающим от убеждённости в том, что они являются источником отвратительных запахов. Все эти больные, независимо от возраста, пола, образования и уровня развития, как правило, предъявляют не только одни и те же жалобы, но даже говорят об этом похожими словами.

Вот как они описывают поведение людей при их появлении: окружающие начинают «усиленно намекать о запахе», заводят разговоры о духоте, о плохом воздухе, о том, что «нечем дышать», открывают форточки, а иногда окна или двери. В их присутствии люди отворачиваются, морщатся, «достают носовые платки», «сморкаются», «шмыгают носом», потирают нос рукой, «хмыкают» и «кашляют».

Идеи отношения, к сожалению, никакой коррекции не поддаются, хотя больные частенько и делают вид, что поверили разубеждениям. При этом они продолжают тщательно прислушиваться к разговорам окружающих, буквально ловят каждое слово и абсолютно всё переводят и относят на свой счет, расшифровывают намёки. Такие больные уверены, что «окружающие не только намекают» им, но и «прямо говорят»: «ну и воздух, хоть топор вешай», «помыться бы не мешало», «это просто мусорка ходячая», «мыло-то нынче недорого», «разве можно допускать такое», «не палата, а конюшня какая-то» и т. д.

Причину же недержания запахов больные объясняли нарушением работы кишечника или ослаблением сфинктера.

Данная патология очень похожа на ипохондрическую, но есть главное отличие: больных абсолютно не беспокоит само "нарушение работы кишечника", а только отношение к этому окружающих. Именно это загоняет их в угол, погружает в глубочайшие переживания, вызывает слёзы и мысли о самоубийстве.

На реальные же свои болезни — такие серьёзные, как заболевание легких, тяжелый порок сердца и т. п.— эти люди обычно никак не реагировали (прямая аналогия с игнорированием реального физического недостатка у больных с бредом уродства).

Больные с убежденностью в распространении дурных запахов объясняли появление неприятных запахов либо болезнью (запах изо рта - кариесом зубов), либо следствием «волнения на людях» (запах пота, запах спермы). У большинства больных сначала возникала убежденность в наличии запаха. Значительно реже появлению убежденности в распространении дурного запаха предшествовали идеи отношения (в этом случае больные вначале «никак не могли понять», почему к ним стали хуже относиться, и только потом «догадывались, в чем дело»).

На вопрос о том, чувствуют ли сами больные тот зловонный запах, который они источают, одни больные категорически утверждали, что сами отчетливо ощущают этот запах; другие заявляли, что хотя сами они и не чувствуют запаха, но по реакции окружающих «понимают, что он есть»; третьи в разное время отвечали по-разному: то они сами ощущают запах, то, не ощущают, но всё же твердо уверены в его распространении (такие больные встречаются чаще всего). Если же больные не ощущали запаха, это совершенно не смущало их и объяснения звучали довольно однотипно: «обоняние у меня понижено», «нос закладывает», «у других нюх лучше» и т. д.

В клинической картине данной патологии характерным является наличие сенестопатий - патологических ощущений, когда больные абсолютно реально «ощущали» (именно при общении с людьми) и сам процесс «истечения» газов. Это могло быть чувство жжения или тепла в области анального отверстия, «чувство струения вдоль кожи бедер», описывалось, «как легкий ветер вдоль определенных частей тела», могли иметь место неприятные ощущения в слизистой оболочке носа, которые у них якобы появлялись в связи с воздействием неприятного запаха.

Отрицая само ощущение запаха, эти больные уверяли, что именно благодаря появлению неприятных ощущений в носу они «знают о моменте выделения газов», что эти «закладывания носа», «жжение слизистой», «давление в носу», «сигнализируют» им об «истечении очередной порции вонючих кишечных газов». Один больной уверял, что он «знает о выделении газов» по чувству «какого-то давления» внизу живота и в «области прямой кишки».

Очень часто появлению парфюмерной дисморфомании предшествовало соматическое заболевание (соматический преморбид), как правило нетяжёлое и не дающее само по себе развёрнутой психопатологической симптоматики, но влияющее на особенности клинической картины и на характер течения возникающего позже психического заболевания. Больные могли перенести острую диспепсию, спастический колит, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, гиперацидный гастрит, трещины прямой кишки и т.д. Эту часть анамнеза называют ещё "изменённой патологическим образом почвой" для будущего заболевания.

Подобно больным с убежденностью в физическом уродстве, эти больные, обычно скрывающие свое состояние при общении с родственниками или с психиатрами, с врачами иного профиля (главным образом - терапевтами и хирургами, от которых они требуют помощи), довольно откровенны; чаще при этом больные просят «укрепить сфинктер», настаивают на массаже, электропроцедурах или даже оперативном вмешательстве, они используют выражения «полечить кишечник», «прекратить газообразование», «снять бродильные процессы». Иногда у них получается убедить врачей на назначение тех или иных процедур, что только ухудшает их состояние.

Если врачей убедить не получилось, больные прибегают к самопомощи: изобретают странные диеты или голодают, принимают пищу строго стоя (во время ходьбы или лёжа), изматывают организм бесконечными клизмами, приёмом слабительных, специальными массажами; стараются как можно чаще ходить в туалет; обливаются духами, чтобы перебить запах; был случай, когда больная сшила себе из клеёнки "газонепроницаемые" трусы.

В результате тяжёлых переживаний больные перестают бывать на людях (особенно тщательно избегая общества лиц другого пола). Даже оставаясь голодными, они обходят места общественного питания, «чтобы не портить другим аппетит»; перестают посещать занятия в школе или в институте, объясняя это выдуманными и весьма далекими от истинного повода причинами; бросают любимую работу и учёбу или же пытаются переменить работу/учебу с тем, чтобы меньше общаться с людьми: переходят на заочное отделение, как правило, с большим ущербом для себя, лишь бы оставаться в безлюдном помещении или на улице . В беседах с врачом просят помочь им найти работу где-нибудь в лесничестве, на свежем воздухе, посодействовать их направлению на Крайний Север, пристроить «на каких-нибудь огородах». Личная жизнь для них невозможна. Больные, по сути, перестают жить, отказываясь не только от личной жизни, но и от любимых прежде увлечений, от спорта, творчества, перестают принимать участие в общественной работе и социальной жизни, не выходят на улицу и не принимают гостей.

Теперь только патология целиком определяет поведение больного и руководит его жизнью.

Таким образом, парфюмерная дисморфомания представляет собой не единственный симптом, а характерный симптомокомплекс, при котором, помимо типичной триады (идеи распространения запахов, бред отношения, подавленное настроение), имеются еще и не менее типичные по своей клинической картине сенестопатии, а иногда и тактильные галлюцинации, с трудом отличимые от сенестопатий.


Клинический случай.

Больная У. наблюдалась с 1957 г. по 1976 г. Мать больной — раздражительная, несдержанная, плаксивая, склонная к конфликтам. Постоянно с кем-нибудь ссорилась, особенно со своей матерью — бабушкой больной, чаще всего по поводу различных точек зрения на вопросы воспитания. Следила за каждым шагом дочери, постоянно старалась ее во всем опекать. Одновременно с дочерью (нашей больной) находилась на стационарном лечении в другом отделении психиатрической больницы с диагнозом «реактивное состояние». У остальных родственников каких-либо психических заболеваний не было.

Больная — единственный ребенок в семье, всегда очень опекаемый бабушкой и особенно матерью. С детства «тяжело реагировала» на постоянные ссоры и скандалы между матерью и бабушкой, обижалась за бабушку, постоянно оскорбляемую матерью. Находила бабушку более объективной и справедливой и в конце концов «просто возненавидела мать».

Больная с детства была чрезвычайно настойчивой и упрямой, всегда очень тяготилась гиперопекой матери, «любила дерзить ей и делать назло». К отцу относилась с большой теплотой, но и он «вызывал раздражение своей мягкотелостью», тем, что не возражал против «скандального поведения матери». Теплее всего относилась к бабушке, считала ее «несправедливо обижаемой» и жалела. Учиться пошла с 7 лет, училась легко и всегда очень хорошо, много читала, принимала активное участие в общественной жизни. К товарищам была очень требовательной, не прощала никаких недостатков и слабостей, любила «воспитывать».

Перенесла в раннем детстве корь, коклюш, воспаление легких, в школьные годы — желтуху и эндокардит, а также какое-то «лихорадочное заболевание» с высокой температурой и кратковременными делириозными явлениями. Менструации с 12 лет, регулярные, безболезненные.
В августе 1954 г. (15 лет) перенесла острый энтерит с выраженными расстройствами деятельности кишечника. В октябре 1954 г. «был сильнейший скандал» с родителями из-за того, что мать не пустила больную на полевые работы, куда отправился весь их 9-й класс, «чтобы не было отслойки сетчатки» (у больной с раннего детства миопия). Больную все это особенно огорчало потому, что во время поездки в колхоз класс очень подружился и она чувствовала себя в нем «какой-то посторонней». «Три дня ревела, не переставая, и решила, что никогда этой обиды матери не прощу».

Вскоре после этого случая больная начала помогать отстающему мальчику из их класса, который ей очень правился. Однажды, когда он молча решал заданную ею задачу и «наступила такая тишина, что даже неприятно стало», больная внезапно с испугом подумала, что «вдруг сейчас что-нибудь случится с животом такое, как было во время поноса». Вскоре после этого «с ужасом почувствовала», что действительно началось урчание в животе. На следующий день, когда больная вновь занималась с этим мальчиком и еще с одним из их же класса, она вдруг почувствовала, что «не может удержать газы и в комнате распространяется типичный запах». Очень смутилась, никак не могла успокоиться, все время об этом думала — «было ужасно стыдно от этого позора».

После этого не могла видеть этих двух мальчиков, так как при встрече с ними «тут же начинаю чувствовать, что не удерживаю газы». В течение полутора — двух недель «недержание газов» появлялось только в присутствии кого-либо из этих ребят, а затем — в любом месте скопления народа. Больная «вначале вспоминала об этом», а затем «все начиналось на самом деле».

Если больная была чем-то сильно увлечена, то «недержания газов» не отмечалось. Но после этого вновь возникало «ощущение отхождения газов» и «запах», да и окружающие «начинали жаловаться на духоту». Месяца через четыре все прошло, больная продолжала хорошо учиться, успешно окончила 9-й класс, но осенью 1955 г. «все возобновилось». На этот раз больная не могла связать появление «недержания газов» ни с какими внешними событиями.

С трудом ходила в 10-й класс, тяготилась обществом сверстников, часто пропускала занятия. Не ходила в кино и театр, прежде часто посещаемые, избегала ездить в общественном транспорте. Дома чувствовала себя значительно лучше, но становилась еще более вспыльчивой и раздражительной, чем раньше.

С января 1956 г. перестала ходить в школу совсем, полгода сидела дома, затем устроилась на работу монтером, чтобы «больше бывать на улице, а не на людях, там запах меньше чувствуется». С осени 1957 г. возобновила учебу, по через несколько месяцев вновь бросила, так как «не в силах была встречаться с учителями даже иногда».

Ввиду упорных жалоб больной на «недержание кишечных газов» ее неоднократно обследовали с подозрением на дизентерию, даже стационировали в инфекционную больницу, но ничего не обнаружили. После этого родители начали показывать больную разным специалистам и, наконец, привезли в Москву (семья в это время жила в Сибири), где больная также неоднократно была консультирована в различных учреждениях.

После многочисленных консультаций больной ставились следующие диагнозы: «подозрение на шизофрению», «сенситивный бред отношения», «невроз ожидания», «невроз навязчивых состояний», «невротические реакции (невроз органов) и реактивное состояние на них у психопатической личности», «ипохондрическое развитие», «патологическое развитие».

В марте 1957 г. была стационирована в психиатрическую больницу.

Физический статус: по заключению терапевта у больной имеется компенсированный порок митрального клапана и некоторое повышение функции щитовидной железы. Рентгеноскопическое исследование кишечника обнаружило «нерезко выраженный хронический колит со спастическими компонентами».

Неврологический статус: повышение сухожильных рефлексов, красный стойкий дермографизм, знаков органического поражения ЦНС не отмечается.

Психический статус: полностью ориентирована, избирательно контактна. Очень тяготится своим состоянием, рассказывает о нем со слезами на глазах, затем начинает громко плакать. Не допускает мысли, что ей это только кажется. При попытках разубеждения сразу же раздражается, повышает голос, дает выраженную вегетативную реакцию.
Убеждена, что непроизвольно «портит» воздух, иногда сама это чувствует, иногда же «знает» только по реакции окружающих. Уверяет, что стоит ей где-либо появиться, как туг же начинаются разговоры о духоте, открывание форточек и проветривание помещения, а «раза два и прямо говорили, что пахнет». Иногда, находясь в обществе, «ощущает, как отходят газы», «чувствую их струение».
Старается меньше быть в палате, позже всех ложится спать, обеспокоена тем, что ей всю ночь приходится быть с людьми: «Каждое утро обязательно начинаются разговоры о духоте, я же прекрасно понимаю, кого они имеют в виду». Просит врача разговаривать с ней отдельно, если в это время кто-либо входит в кабинет, тут же умолкает, отворачивается, знаками показывает врачу, что надо прекратить беседу.

Объясняет свое заболевание неправильной функцией кишечника («вот и рентгенолог сказал, что у меня спастический колит») или слабостью сфинктера. Ищет помощи, но в то же время не верит в выздоровление, признается, что уже неоднократно думала о самоубийстве. Сообщает, что основное, что ее ужасно тяготит, это невозможность быть на людях («я как бельмо на глазу»).

Обнаруживает довольно высокий интеллект, большую начитанность. Мышление — без нарушений. Во время бесед на посторонние темы правильно реагирует на шутку, с юмором рассказывает о многих эпизодах своей жизни. Стоит, однако, в разговоре коснуться хотя бы мельком темы о ее «позоре», как больная становится напряженной, раздражительной, начинает плакать.

В отделении старается почти все время быть в коридоре. Избирательно общительна, вспыльчива, иногда бывает очень грубой. Особенно груба с приходящей к ней на свидание матерью, говорит ей неприятные вещи, заявляет, что «заболела из-за нее». В то же время, когда узнает о высоком артериальном давлении матери, на время делается приветливой и даже мягкой, а затем вновь начинает ссориться с ней.

С сотрудниками отделения ведет себя довольно дифференцированно не терпя, например, никаких замечаний от молодых сестер, отвечая им грубостями, в то же время на замечания врачей реагирует вполне правильно и даже пытается дать оправдание своим конфликтам: «не терплю несправедливости», «это я ссорюсь из-за своей принципиальности» и т. д.

Получила амитал-кофеиновую терапию, гипнотерапию, общеукрепляющие средства.

Выписана без существенных изменений.

В 1958 г находилась в больнице им. Кащенко, лечилась аминазином. Существенных изменений в состоянии также не произошло.
После выписки пыталась учиться и работать, вскоре оставила и то, и другое, так как совсем не могла находиться среди людей. Окончила курсы шоферов, но работать также не смогла — «надо было с людьми встречаться». Всячески избегала общества, почти все время сидела дома, очень этим тяготилась Стала еще более раздражительной и вспыльчивой, постоянно ссорилась с матерью, не терпела никаких возражений.

В январе 1960 г. повторно поступила в психиатрическую больницу с той же единственной жалобой, как и раньше,— «недержание газов».
В психическом статусе никаких существенных изменений по сравнению с первым пребыванием не обнаружила, была только более депрессивной, чем прежде, много плакала, высказывала суицидальные мысли.

Получала антидепрессивное лечение. Настроение значительно улучшилось, стала общительнее, охотно контактировала с окружающими. С меньшей эмоциональной реакцией говорила о «недержании газов», нисколько не сомневаясь, однако, в полной реальности этих патологических переживаний. Иногда, правда, заявляла, что «теперь все хорошо, газов нет», но, как это стало ясно из катамнестических данных, она «нарочно это говорила», так как «больница надоела до чертиков». Выписалась с диагнозом: невротическое развитие с синдромом дисморфофобии.

После выписки в мае 1960 г. поехала к себе домой. Состояние было «то немного получше, то совсем плохое». Искала работу «по своим данным», работала маляром, станочницей, лаборантом в техникуме, везде понемногу, так как очень тяготилась пребыванием даже в немногочисленном обществе. Полгода нигде не работала; за это время заочно окончила 10 классов. Учеба давалась легко, но «ужасно было» ходить в школу, сдавать экзамены. В то же время всем интересовалась, много читала, старалась одеваться по моде. По-прежнему была очень трудной по характеру.

В январе 1962 г. поступила на работу в проектный институт корректором, быстро вошла в курс дела, но уже через десять дней «от невозможности быть в одной комнате с другими работниками» настояла на переводе ее на должность курьера— «была все время в движении и не успевала очень портить воздух в одном месте». Но и эта работа тяготила больную («как войду в помещение, там уже и окна открывают или па спертый воздух жалуются, или носы себе прикрывают»), и в мае 1962 г. она устроилась па работу в геологическую экспедицию, вначале реечником, затем корректором, а потом даже исполняла обязанности инженерно-технического работника.

Всю весну, лето и первую половицу осени чувствовала себя вполне удовлетворительно, с увлечением и много работала, хорошо справлялась со всеми обязанностями — «главное, была на воздухе и спала отдельно в палатке».
С наступлением холодов пришлось жить в одной комнате с большим количеством людей. Состояние резко ухудшилось, «все чаще стали отходить газы», обычно ощущала их истечение, иногда чувствовала и запах. Испытывала страхи, что это «каждую минуту пребывания в обществе может повториться». Особенно волновалась вечером, так как ночью «все это могло быть особенно сильно». Уже заранее, перед тем как входить в помещение, начинала волноваться и испытывать страхи, что не удержит газы.

В период некоторого улучшения состояния (в январе 1963 г.) поступила на заочное отделение геолого-разведочного факультета политехнического института. Однако в связи с ухудшением состояния к учебе так и не приступила. Особенно плохо почувствовала себя весной, в марте 1963 г. и все чаще стала думать о самоубийстве.

Работу в экспедиции оставила, обратилась в психоневрологический диспансер, два месяца находилась на больничном листе. Принимала аминазин, очень много спала. Улучшилось настроение, «стала гораздо спокойней», но убежденность в непроизвольном отхождении кишечных газов держалась по-прежнему.

В связи с появлением аллергической реакции принимать аминазин перестала и вернулась к работе в экспедицию. Однако проработала только неделю, так как в мае 1963 г. попала под машину, получила двойной перелом ноги и тяжелое сотрясение мозга. 11 часов находилась в шоке и затем в течение десяти дней — в состоянии оглушения. Из-за тяжелых переломов лежала в различных хирургических отделениях 6 месяцев.

В течение нескольких месяцев после травмы «газы почти не беспокоили», спокойно находилась в палате, избегая, однако, ходить смотреть передачи по телевизору.

Отмечались трудности при общении, больная была очень требовательной, пыталась занять в палате командное положение, не терпела никаких возражений. Объясняла это «своей любовью к справедливости» и «принципиальным, упорным характером».

По выписке некоторое время передвигалась только на костылях, но никаких особых огорчений по этому поводу не выявляла. «Было еще тяжелее и прошло, и это пройдет, только бы газы не мучили».

С юмором описывала многие эпизоды из пребывания в хирургическом отделении, шутила, но при первой же попытке врача разубедить ее в том, что она «не удерживала газы», сразу дала злобную вспышку с выраженной негативной реакцией. Успокоившись, сообщила врачу, что только этот «дефект» ей и мешает в жизни, так как у нее «совсем не пустая голова» и «очень упорный характер». Думает продолжать работу и заочно учиться.
Никакой депрессии в это время не обнаруживала, суицидальные мысли категорически отрицала. К родителям относится пренебрежительно, особенно к матери-—«слабая, вздорная женщина, жизнь только мне испортила своими глупостями». К отцу, который возит ее по врачам, относится с некоторой теплотой, но называет его «слабохарактерным существом».

Через год поступила в университет (математический факультет) и успешно его окончила (1970 г.). Во время учебы «отделение газов» периодически усиливалось, так что по 2—3 недели никуда из дома не выходила, затем становилось, «более или менее терпимо».

По распределению 3 года работала математиком в вычислительном центре. С первых же дней все на работе стало «ужасно раздражать», конфликтовала с сотрудниками. Усилились переживания по поводу выделения кишечных газов, плохо спала, быстро уставала, периодами возникали беспредметные страхи. По договоренности на работе свои служебные обязанности практически выполняла дома. В связи с очередным конфликтом демонстративно подала заявление об увольнении. С тех пор не работает (1973 г.). После увольнения часть времени проводила дома, много читала, к общению и знакомствам не стремилась. С родителями была груба, резка, требовала подчинения во всем.

В последующем дважды (1975 и 1976 гг.) приезжала в Москву и лечилась в психиатрической больнице.
Состояние свое старается диссимулировать, однако при расспросах о «недержании газов» начинает волноваться, дает выраженную вегетативную реакцию, ломает пальцы рук, в слезах просит о помощи. Чувствует себя виноватой за то, что живет на иждивении родителей, что не может работать, «не оправдала возложенные на нее большие надежды», сожалеет, что не поступила в аспирантуру, так как «учиться и работать ей легко», но «в коллективе быть практически невозможно».

Состояние неустойчивое, с периодическими обострениями, когда «газы особенно интенсивно отходят». В эти периоды старалась быть в проветренных местах, любые замечания о духоте в палате «принимала на себя». В присутствии других пациентов появлялось ощущение тепла и влажности в заднем проходе, «чувствовала сильное образование газов» и урчание в животе. Будучи в одиночестве, этих ощущений не испытывала и «газы не шли».

В периоды улучшения состояния резко выявлялись психопатоподобные особенности личности: раздражалась по малейшему поводу, ссорилась с другими больными и младшим персоналом, выражала недовольство порядками отделения, иногда демонстративно не разговаривала с врачами, не принимала лекарства. Была крайне обидчива и ранима. После проведенного лечения стала спокойней, заметно упорядочилось поведение. Уверяла, что «отхождение газов» теперь ее почти не беспокоит, хотя и опасалась, что вне больницы «опять все вновь возобновится».

Первое время дома чувствовала себя хорошо, только беспокоили вялость и сонливость, связанная с приемом поддерживающих доз лекарств. В дальнейшем эпизодически, когда уставала (например, после длительного чтения) снова стала отмечать «недержание кишечных газов». Большую часть времени проводила дома. Вскоре вновь стала раздражительной, по любому поводу вступала в конфликт с матерью. Ничем не занималась («не было никакого желания»), в основном лежала в постели. Часто с тоской думала о своей бесперспективности, о том, что, несмотря на наличие специальности, она не может работать и живет на иждивении родителей. Много плакала, перестала принимать лекарства.

При повторном стационировании критики к своим переживаниям в связи с «недержанием кишечных газов» по-прежнему нет. Плаксива, что связывает с печальными мыслями о будущем. Настроение неустойчивое: то активно общается с больными, проявляет интерес к окружающим, то становится мрачной, ограничивает контакты, много лежит. Отмечает «какое-то опустошение чувств», холодность, отсутствие желания чем-либо заниматься, с кем-то общаться, дружить. Ощущение «недержания кишечных газов» возникало реже и обычно в связи с замечаниями окружающих о духоте, необходимости проветрить помещение и т. д. Так, например, при словах одной из больных о том, что в помещении пахнет гарью, тут же ощутила жжение в заднем проходе, вышла из помещения, затем долго плакала.

В дальнейшем при улучшении (под влиянием лечения) настроения больная стала обнаруживать склонность к резонерству и определенное эмоциональное снижение, оставаясь в то же время очень обидчивой и ранимой.

Формальные способности сохранены, однако круг интересов снижен. На словах стремится к трудовой деятельности, но никаких реальных попыток в этом отношении не предпринимает. Контакт с окружающими стал носить все более формальный характер. Менее выражены психопатоподобные особенности поведения.

Разбор клинического случая.

Данное наблюдение, подобное целому ряду других из группы больных шизофренией, долгое время вызывало большие диагностические трудности. Так, патологический склад характера (явная переоценка собственной личности, стремление в любом случае занимать ведущее положение, нетерпимость к возражениям, склонность к аффективным вспышкам, к постоянным конфликтам с окружающими), свойственный данной больной с детства, здесь прежде всего импонировал как пример сложного интерферирования наследственных и приобретенных в результате неправильного воспитания особенностей личности.

В 15-летнем возрасте у этой больной после перенесенного энтерита аффективно возникает убежденность в недержании кишечных газов, занимающая затем на протяжении многих лет доминирующее место в ее сознании и определяющая все поведение больной.
Эта сверхценная убежденность, не поддающаяся никакой коррекции, с некоторыми колебаниями в интенсивности, а иногда даже исчезая на какое-то время, тем не менее существует у больной уже на протяжении 24 лет и по сути приобретает характер паранойяльного бреда.

В то же время это сверхценное образование — не моносимптом, а, как обычно, характерный синдром, включающий в себя колеблющуюся в своей интенсивности депрессию (иногда вплоть до суицидальных тенденций), идеи отношения, телесные сенсации и иногда — обманы восприятия. У данной больной последние вернее всего можно трактовать как аффектогенные — ощущение «запаха» кишечных газов возникает только на высоте переживаний, в момент наибольшей аффективной напряженности.

Особо следует остановиться на идеях отношения, занимающих в переживаниях больной чрезвычайно большое место. В данном наблюдении имеется общий для всех больных с подобными переживаниями факт — возникновение патологических переживаний только на людях, в обществе и как следствие этого стремление больных от общества удалиться. (Больная, хорошо справляясь с обязанностями корректора, только чтобы не быть на людях, идет работать курьером, хорошо чувствует себя во время пребывания в геологической экспедиции.)

Что касается динамики заболевания в целом, то здесь прежде всего надо отметить постепенное утяжеление патологических черт характера больной при достаточной стабильности собственно синдромальной структуры сверхценно-паранойяльного образования в виде убежденности в недержании газов, чрезвычайно стойкого и длительного, хотя и склонного к колебаниям в интенсивности своих проявлений.

В объяснении причин стойкости этого синдрома нельзя, по-видимому, оставить без внимания, помимо всего прочего, и определенную «соматогенность» его — постоянное подкрепление патологической структуры соответствующей аффектацией, идущей с интерорецепторов (острый энтерит, затем хронический спастический колит). Стоит отметить и такую особенность: вначале имела место лишь количественная динамика психопатических черт при значительной дифференцированности психопатического поведения больной: с родителями она разрешала себе то, что не позволяла на работе; с молодыми сестрами то, что не допускала с врачами и т. д. Затем патологические особенности поведения стали проявляться и в отношении уже ко всем окружающим (к сотрудникам и начальнику на работе, к лечащему врачу и т. д.).

Перечисленные особенности течения заболевания давали нам основание довольно длительное время относить эту пациентку к группе больных с патологическим (паранойяльным) развитием. Этому способствовали факт творческого роста больной, проявление различных способностей. Например, во время пребывания в геологической экспедиции больная, не имея специальной подготовки, успешно выполняла обязанности инженерно-технического работника, затем окончила институт и хорошо справлялась со сложной работой.

Трудности дифференциальной диагностики связаны также с весьма характерным для случаев с подобной симптоматикой чрезвычайным разнообразием диагнозов, выставляемых больной при обращаемости к разным психиатрам («невроз навязчивых состояний», «невроз ожидания», «ипохондрическое развитие» и т. д.), что является выражением не только (и, вероятно, не столько) определенной недоговоренности в вопросах классификации, но главным образом отражением сложности в оценке рассматриваемой патологии.

Взятая в «поперечном разрезе» клиника данного случая (как и других, подобных ему) может действительно производить недостаточно ясное впечатление, но все равно вряд ли здесь можно говорить о невротических реакциях, так как речь по сути идет о психотическом синдроме.

Нет также оснований характеризовать состояние больной как ипохондрическое развитие. Во-первых, потому что такой диагноз отражал бы только часть симптоматики — патологическую убежденность в неправильной работе кишечника и, во-вторых, главным образом потому, что существуют и определенные качественные отличия описываемого синдрома от типично ипохондрического: отсутствие какого-либо беспокойства о своем здоровье, доминирующее положение идеи отношения, основная акцентуированность не на состоянии своего организма, а на взаимоотношениях с людьми, с обществом, нарастание психопатоподобных расстройств, вначале дифференцированных, а затем принимающих все более гротескный характер.

Обращает на себя внимание своеобразная «перемежаемость» психопатоподобных нарушений и болезненных переживаний в виде убежденности в распространении запаха кишечных газов. В эти периоды больная становится молчаливой, плачет, уединяется. С течением времени ранимость и обидчивость появляется у больной и вне связи с этими болезненными переживаниями, становясь наряду с грубой психопатизацией и нарастающей эмоциональной холодностью основными особенностями личности больной.

К процессуальной негативной (хотя и нерезко выраженной) симптоматике надо отнести и профессиональную бездеятельность больной, когда уже нет прежних огорчений из-за невозможности трудиться, а все «стремления» работать остаются лишь на вербальном уровне, носят формальный характер, так же как и контакты больной с окружающими. Надо отметить и некоторую «депсихопатизацию», когда наряду с нарастанием эмоциональной холодности стали менее выраженными психопатоподобные расстройства.

Удивительно, что может творить с нами наш мозг!