Недовольство своей внешностью: норма или патология? Что такое дисморфомания?

Недовольство своей внешностью. Где грань между нормой и патологией?

Среди переживаний, характерных преимущественно для подросткового и юношеского периодов жизни, в числе первых надо, вероятно, назвать болезненные переживания, касающиеся своей внешности, ибо данная тема наиболее тесно, интимно связана с особенностями именно этого возраста.

Очень большое внимание к своим внешним данным, так же как и к мнению о них окружающих,— одно из важнейших свойств подросткового и юношеского периодов.

Влияние возрастных моментов (мощная перестройка эндокринно-вегетативной системы, появление новых, ранее не испытанных соматических ощущений, характерные для данного возрастного отрезка особенности интеллектуального развития, выражающиеся в формировании понятийного мышления, изменении способа переработки информации, обусловливающие переход на иной уровень самосознания) делает указанный возрастной период чрезвычайно сложным и ответственным.

Кроме того, именно в этот период (после 12—13 лет) происходит, по данным многих авторов, переход от сознания индивидуального к сознанию общественному, что помогает по-новому, на более высоком уровне воспринимать и перерабатывать получаемую информацию, касающуюся, в частности, определения своего места в обществе, самооценки, трактовки своих внешних данных и пр.

Надо сказать, что недовольство своей внешностью, теми или иными чертами лица или фигуры — явление, довольно частое среди психически здоровых лиц подросткового и юношеского возраста, наблюдающееся иногда эпизодически, иногда более или менее перманентно в течение всего отмеченного периода.

Но у здоровых людей эти мысли не занимают доминирующего положения в иерархии ценностей и не определяют все их поведение, весь их жизненный уклад.

В других же случаях убежденность в наличии какого-то физического недостатка может носить характер патологии, нередко очень тяжелой. Такие случаи свойственны преимущественно подростковому и юношескому возрасту.

Патология в виде болезненных мыслей о каком-то мнимом или действительно имеющемся, но чрезвычайно переоцениваемом физическом недостатке довольно часто, особенно на ранних стадиях заболевания, вызывает большие диагностические затруднения главным образом ввиду внешней схожести ее с обычными, психологически понятными, способами реагирования и поведения.


Немного истории.

P. Janet (французский психолог, психиатр, невропатолог, 1859-1947 гг),выделивший внутри «фиксированных идей и навязчивых состояний» многие навязчивости, наряду с другими формами «одержимости» описывает «одержимость в форме стыда своего тела».

Он пишет: «Идея презрения к себе, одержимость недовольством собою распространяется гораздо чаще на физическую личность, на свое тело. Больные, у которых встречается это недовольство своим телом, весьма многочисленны: они образуют особую группу, важность которой обнаруживается только при знакомстве с ними. Их всех можно назвать «стыдящимися своего тела». В полной форме они относят это ко всему своему телу, ко всем его частям, и одержимость в таком случае подразделяется на множество маленьких «частичных бредов».

Другие не идут так далеко, и их стыд не распространяется на весь организм, а концентрируется на той или другой части, на той или другой функции, которой особенно стыдятся».

P. Janet описывает «стыд своих рук», страх пятен, страх писать, «стыд функций пузыря», «стыд половых функций» и, наконец, «стыд кишечных газов, заставляющий этих больных добровольно удаляться от мира, так как они убеждены, что при их приближении все заткнут нос».

От ипохондрических идей этот синдром отличается тем, что больные обеспокоены главным образом не состоянием их здоровья, а тем, что их «позорный недостаток» привлекает всеобщее внимание.

В случае возникновения такой патологии подростки или юноши высказывают убеждение, что у них «безобразной формы» нос или рот, «идиотски узкий лоб», «малый рост», «ужасная полнота», «отвратительно выпирающие щеки», «красный, как у пьяницы, нос», «уродливые веки», «жирные ягодицы», «маленький» или «кривой» половой член, «уродливо тонкие, как спички, ноги», «отвратительно круглое, как луна, лицо» и т. д.
При этом больные или допускают мысль, что подобный «недостаток» может встречаться и у других людей, или заявляют, что «уродство» их особенное, «отвратительное», гораздо хуже, чем то, что может быть у других. Так, одна больная с убежденностью в уродливости верхних век заявила: «Это гораздо хуже, чем быть горбатой».

Возникновение «уродства» больные объясняли по-разному. Чаще всего (около 50 % наблюдений) они винили в этом «судьбу» или родителей: «уж такой несчастный уродился», «так наследственность была закодирована», «родители наградили», «произвели урода», «урод-отец родил урода-сына», «отец с матерью недосмотрели», «раскормили» и т. д. Реже больные связывали происхождение «дефекта» с дурными привычками («морщил лоб все время», «глаза щурила», «губы облизывала постоянно»), с внешними факторами («физическая травма повредила», «климат повлиял», «от жесткой воды кожа испортилась») или с какой-то серьезной болезнью («рахит у меня», «тяжелый авитаминоз», «нарушение обмена веществ», и т. д.)
.
У большинства больных мысли об «уродстве» в течение долгого времени бывали монотематическими; реже идеи физического уродства касались сразу нескольких частей тела или менялись через тот или иной промежуток времени. Однако даже при наличии такой «политематичности» мысли о каком-то одном «физическом дефекте» оставались все-таки превалирующими, беспокоили больных больше всего.
Очень часто все свои неудачи и в личной, и в общественной жизни больные связывают именно с «уродством», нередко в нем одном видят источник всех огорчений и бед.


Дисморфофобия или дисморфомания?

Дисморфофобия — навязчивый страх невротического характера (т. е. протекающий на непсихотическом уровне с отсутствием грубых изменений психической деятельности), связанный с якобы имеющимся тем или иным физическим недостатком.
Значительное число больных, страдающих навязчивыми мыслями по поводу якобы «неправильного» строения той или иной части тела (не говоря уже о людях, просто недовольных своей внешностью), никогда к врачам не обращаются.

Дисморфомания — болезненная (психотического свойства, чаще всего в виде сверхценной идеи или бреда) убежденность в наличии какого-либо воображаемого или чрезвычайно переоцениваемого физического недостатка, наиболее часто касающаяся видимых частей тела (формы или величины носа, ушей, зубов, размеров рук, ног, туловища и т. д.).
Дисморфомания может лежать в основе такого заболевания пубертатного и юношеского возраста, как нервная анорексия.

К дисморфоманическим расстройствам относится и патологическая убежденность в распространении неприятных запахов (кишечных газов, мочи, спермы, пота, запаха изо рта).

Дисморфомания — психопатологический феномен, как правило, очень стойкий и не поддающийся коррекции.

Обычно дисморфомания сопровождается подавленным настроением, тщательной маскировкой своих переживаний и выраженным стремлением к исправлению мнимого дефекта любым путем.

Характерна для больных с дисморфоманией также весьма твердая уверенность, что их «дефект» очень неприятен всем окружающим.

Больные с дисморфоманией требуют самого серьезного внимания не только психиатров, но и врачей многих других специальностей (педиатров, хирургов, дерматологов, эндокринологов, терапевтов и т. д.).

Дисморфомания — это серьёзное психическое расстройство, которое в «запущенных» случаях может угрожать здоровью и жизни. Попытки разубедить подростка или, напротив, идти на поводу, соглашаясь на пластические операции, дорогостоящие косметические процедуры и т.д. в данном случае не только неэффективны, но и усугубляют состояние больного. Это ситуация, требующая квалифицированной медицинской помощи.


Дисморфомания.

В отличие от обычных подростковых переживаний о своей внешности, при дисморфомании мысли по поводу физического несовершенства полностью завладевают сознанием подростка, вытесняя другие сферы жизни, и становятся главным фактором, определяющим поведение.

К идее физического недостатка обязательно присоединяется идея о том, чтобы исправить его любыми средствами. При этом в беседе с психиатром такие пациенты старательно скрывают и мысли о физическом уродстве, и желание его исправить, зато они с удовольствием делятся своими идеями и пожеланиями с косметологом и хирургом.

Проявляя удивительную изобретательность и настойчивость, досморфоманам часто удается убедить в своем физическом недостатке и других. Добившись согласия на операцию со стороны родителей и врачей, они все равно не успокаиваются. Исправив один «дефект», они обязательно обнаружат другой и будут активно добиваться его исправления.

Нередки случаи, когда дисморфоманы пытаются исправить свои «недостатки» самостоятельно, садясь на жесткие диеты, придумывая схемы изматывающих физических упражнений и даже нанося себе увечья (подрезают уши и нос, спиливают выпирающие зубы и т.д.). Если же «страшный дефект» им исправить не удается, они склонны отважиться на суицид.

Ещё одним фактором, который может привести к ситуациям угрозы для жизни, является депрессия. Она в той или иной степени всегда присутствует при дисморфомании и от её глубины и стадии зависит, будет ли подросток совершать суицидальные попытки.

Вот почему при этом заболевании так важно вовремя обратиться к специалисту. Лишь своевременное, правильно назначенное лечение способно предотвратить возникновение опасного для жизни и здоровья поведения.

Ещё один ключевой симптом заболевания — идеи отношения, — проявляется в том, что подросток считает, будто окружающие придают его физическому недостатку такое же огромное значение. По его мнению, это становится причиной насмешек, плохого мнения и отношения к нему. Даже если окружающие люди не делают никаких высказываний и доброжелательно относятся, подростку всё равно будет казаться, что на него «косо смотрят», высмеивают за спиной, обсуждают его внешность.
В особо тяжёлых случаях идеи отношения могут достигать степени бреда отношения, могут появиться слуховые галлюцинации: подросток будет «слышать» как о нём говорят гадости, смеются и т.д.

Таким образом, как показали многолетние наблюдения, больным с синдромом дисморфомании в первую очередь свойственно наличие определенной триады (идеи физического недостатка, идеи отношения, подавленное настроение), сопровождаемой склонностью к диссимуляции (утаивание заболевания или симптомов) и стремлением к исправлению «недостатка», а также наличие двух феноменов (синдрома зеркала и синдрома фотографии).



Факторы риска

Факторы риска развития патологии в данном случае делятся на:

- недостатки семейного воспитания: оскорбление ребенка (урод, дебил и т.д.),

- неадекватное отношение к половым признакам (высказывания типа «неприлично иметь большую грудь»),

- зацикленность родителей на телесной тематике. И даже шуточные имена (мой зайчик, мамин медвежонок), если они имеют под собой почву в виде физических особенностей (например, у ребенка торчащие уши или он склонен к полноте), могут привести к неправильной оценке своей внешней привлекательности.

- насмешки и критика со стороны окружающих, особенно сверстников. Более половины пациентов признались, что периодически или постоянно подвергались насмешкам в школе или детском саду. Дети в этом плане жестоки, и часто выносят на смех малейшие физические недостатки у других.

Все эти факторы при наличии некоторого физического недостатка, биологических причин и (или) острых акцентуаций личности могут привести к развитию стойкого патологического психического состояния, коим является дисморфомания.

Существует предположение, что проблема дисморфофобов и дисморфоманов еще и в том, что они воспринимают свою внешность с некоторыми искажениями в результате нарушений восприятия и переработки зрительной информации. Т.е. они видят не совсем то, что есть на самом деле.

А вот гипотеза окружающей среды обоснованно объясняет, почему патология имеет тенденцию к росту численности больных. Пропаганда в средствах массовой информации идеи о том, что в человеке все должно быть красиво с завышенными требованиями к идеалу красоты у женщин и мужчин приводит к тому, что большинство подростков видят свой образ далеким от идеала, что негативно влияет на самооценку и еще не окрепшую психику.

Стремление к здоровому образу жизни и красоте тела в целом явление позитивное, но при этом нужно понимать, что не все сводится к внешней красоте, доступной, увы, не каждому. И не только понимать, но и донести это подрастающему поколению.


Этапы развития дисморфомании.

Синдром дисморфомании может иметь постепенное развитие или возникнуть внезапно.

На первом этапе развития болезни дисморфомания может быть практически незаметной для окружающих.
Пациенты склонны скрывать свои переживания, в зеркало смотрятся часто, но лишь тогда, когда думают, что этого никто не видит, а отказ от фото и видео объясняют плохим настроением или неготовностью к съемке (одет не по случаю, нет соответствующего макияжа, «мешки» под глазами, сегодня плохо выгляжу и т.п.).

Но когда болезненные переживания усиливаются и симптомы приобретают постоянный характер, плюс к ним присоединяется навязчивая идея исправления недостатка любыми способами и средствами, скрывать болезнь становится все труднее.

Первыми признаками возможного психического расстройства наряду с вышеописанными симптомами можно считать:

- Ограничение контактов с людьми, которые, по мнению пациента, относятся с неприязнью к его внешности и имеющимся в ней дефектам.

- Изменение прически с целью скрыть с ее помощью имеющиеся на голове дефекты.

- Замкнутость в общении с близкими людьми, нежелание обсуждать вопросы внешности.

- Ношение одежды бесформенной свободной или слишком обтягивающей одежды якобы для того, чтобы скрыть недостатки фигуры.

- Повышенное стремление к уходу за телом (очень частое бритье и коррекция бровей, беспричинное прибегание к помощи косметики).

- Частое ощупывание участка тела, на котором, по мнению больного, имеется физический недостаток.

- Навязчивое желание сесть на диету или заниматься физическими упражнениями без упора на саморазвитие.

- Отказ от прогулок при дневном свете.

- Нежелание участвовать в общественных мероприятиях.

- Употребление лекарств без назначения врача и видимой на то причины.

- Повышенная тревожность, раздражительность.

- Проблемы с учебой, ухудшение внимания.

- Зацикленность на своих мыслях и переживаниях.

- Мысли о том, что другие к ним плохо относятся в связи с определенным физическим недостатком, которыми пациент может поделиться с близкими.

- Холодное отношение к близким людям.

- Неадекватная реакция на беды и радости других вследствие сосредоточенности на своих переживаниях.

Пoдpocтoк мoжeт cчитaть cвoю внeшнocть нacтoлькo oттaлкивaющeй, чтo избeгaeт oбщeния c кeм бы тo ни былo.
Mнимый дeфeкт cтaнoвитcя пpичинoй глубoкиx душeвныx мучeний, xoтя oбъeктивнoй пpичины для этoгo нeт и внeшнocть у пoдpocткa cpeднecтaтиcтичecкaя.

Сoциaльныe фoбии, низкaя caмooцeнкa, бecкoнeчный пoиcк инфopмaции o тoм, кaк иcпpaвить внeшнocть, пocтoянныe диeты и физичecкиe пepeгpузки, мышeчныe тpeниpoвки, пocтoяннaя кoнцeнтpaция внимaния нa «дeфeктe внeшнocти» в ущepб дpугим видaм дeятeльнocти - это те звоночки, которые нельзя пропускать.


Но основными признаками, помогающими поставить диагноз «дисморфомания», являются:

- повышенный интерес к своему отражению в зеркале (больные пытаются узреть «дефект» в своей внешности, подбирают позу, при которой по их мнению недостаток менее заметен, обдумывают всевозможные способы коррекции и желаемый результат).

- категорический отказ фотографироваться, чтобы не увековечивать свое уродство и по причине убежденности в том, что на фото «дефект» будет отчетливее виден для других.


Осложнения и последствия

Как видно из вышесказанного, дисморфомания – болезнь представляющая опасность не столько для окружающих, сколько для самого пациента.

Отсутствие подходящего лечения способствует усугублению патологического состояния, что приводит к таким осложнениям, как затяжные депрессии, нервные срывы, склонность к нанесению себе травм с целью исправления мнимого дефекта, суицидальные порывы.

Желание любым путем исправить недостатки фигуры приводит к серьезным нарушениям здоровья. Отказ от еды или длительное нахождение на строгих диетах приводят к проблемам с пищеварительной системой. Ярким примером тяжелых последствий дисморфомании является анорексия.

Травмы, которые дисморфоманы наносят себе, чтобы самостоятельно откорректировать мнимый недостаток, могут оказаться опасными для жизни, вызывая кровотечения или развитие злокачественных опухолевых процессов. Чего только стоит подрезание излишне выпирающих, по мнению больных, частей тела или срезание «уродливых» родинок!

Навязчивые мысли о своей непривлекательности выводит все остальное на второй план. Пациент может забросить учебу или работу, занимаясь только «исправлением» своей внешности, что приведет к ухудшению успеваемости в школе, невозможности получения дельнейшего образования в средних специальных и высших учебных заведениях, понижению в должности на работе или даже увольнению с предприятия.

Дисморфомания отрицательно сказывается и на социализации человека в обществе. Такие пациенты склонны к замкнутости, избегают общения, и, в конце концов, могут лишиться друзей и остаться одинокими на всю жизнь.


Профилактика.

Поскольку даже при наличии эндогенного (внутреннего) фактора для запуска процесса болезни зачастую требуется действие субъективного психогенного триггера, основными мерами профилактики дисморфомании считаются правильное воспитание ребенка в семье и своевременное устранение имеющихся дефектов во внешности ребенка, пока они не переросли в психиатрическую проблему.

Формирование нормальной самооценки поможет предотвратить комплекс неполноценности, свойственный мнительным деткам, особенно если имеет место некий физический недостаток.

Ни в коем случае нельзя прибегать к обидным замечаниям по отношению к детям, пусть даже эти замечания сделаны родителями в шутку и не имеют целью обидеть малыша. Выражения типа «мамин толстячок» или «и в кого ты такой лопоухий уродился» могут негативно повлиять на самооценку ребенка.

При наличии некоего физического дефекта недопустимо заострять на нем внимание ребенка, напоминать о нем по разным поводам. Наоборот, нужно сделать все необходимое, чтобы избавить малыша от изъянов во внешности или хотя бы сделать их менее заметными.

Воспитатели, учителя, медперсонал также должны внимательно отнестись к детям с физическими дефектами, избегая колких замечаний и предупреждая подтрунивания со стороны других ребят, являющиеся сильнейшим триггером в развитии дисморфомании.

Нужно любыми силами помочь ребенку полюбить себя таким, какой он есть со всеми его недостатками, не позволяя мыслям о физическом дефекте взять верх над остальными.

Нужна золотая середина: с одной стороны, надо полюбить себя таким, какой родился, но, с другой стороны, стараться , делать так, чтобы выглядеть лучше. Это касается диеты, физкультуры, опрятности, чистоплотности. Кроме того, внутренняя красота вполне компенсирует и заменяет отсутствие внешней красоты. Утрируя, можно сказать, что лучше некрасивая, но добрая, чем красивая стерва. Кроме того, надо понять, что нет никакой пользы нравиться многим, лучше найти одного, кому ты понравишься такой, как есть.

А мне мой физический дефект (в детстве сильно косили глаза) наоборот, так сказать, придал сил. Да, был в подростковом возрасте период, когда девочки гуляли с мальчиками, а меня мальчики дразнили и издевались, но как-то все коротко было, прошло быстро, я особо не успела переживать - нашла для себя нишу.
Если я не могла быть красивой, могла быть хотя бы умной. Училась, занималась, старалась быть лучше всех в учебе, чтобы таким образом компенсировать комплекс из-за дефекта. Когда уже во взрослом возрасте подобрали очки, а потом и операцию сделали, казалось, чего-то лишилась. Некоторое время было ощущение опустошенности - доказывать никому ничего не надо, примут и такой, раз стала нормальной.
Мужу наоборот нравились мои "косоглазые" фотографии, говорил, симпатично смотрелось)

Дисморфомания. Клинический случай. Больной Д., 20 лет.

Больной Д., 20 лет. К моменту стационирования нигде не работал. Поступил с жалобами на «дефект носа» и «связанное с этим» подавленное настроение. Из анамнеза известно, что больной происходит из наследственно неотягощенной семьи. Отец по характеру спокойный, приветливый, заботливый. Мать также без каких-либо характерологических особенностей. Две сестры и брат психически здоровы.
Больной родился вторым по счету, рос и развивался правильно. Всегда отличался крепким здоровьем, ничем не болел. Окончил 10 классов, причем два последних года учился в школе рабочей молодежи, одновременно работая в колхозе. Сразу же после окончания десятилетки поступил в техническое училище, окончил его, затем 2/г мес работал на сахарном заводе электромонтером. В связи с сезонностью работ его должность была сокращена, и ввиду болезненного состояния он уже не работал.
По характеру до болезни был живым, общительным, имел много друзей, увлекался спортом.

История настоящего заболевания: в 17 лет больной, работая со штангой, уронил ее, слегка задев при этом нос. Повреждения костей не было, появился только отек. Пока держался отек, больной был спокоен, «знал, что пройдет», но с уменьшением отечности, взглянув на себя в зеркало, вдруг заметил, что «нос не такой». С тех пор постоянно об этом думал, часто рассматривал себя в зеркале, стал избегать общества. Имея возможность поступить после окончания училища в институт, к чему прежде очень стремился, отказался от этой мысли и вернулся домой. Отмечает, что у него «ко всему пропал интерес». На работе, когда надо было постоять за себя, стеснялся, испытывал робость — «и все из-за носа».

При сокращении мог бы добиться восстановления на работе, но по той же причине не смог этого сделать. Казалось, что все на него смотрят и смеются. Старался никуда не выходить из дома, а если и выходил, то только в сумерках. Постоянно рассматривал свое лицо в зеркале, решил, что нос «нужно чем-нибудь закрыть». Ходил с пластырем на носу. Затем стал прибегать и к другому способу: ловил пчел и сажал их на переносицу, чтобы вызвать отек на этом месте. С отеком чувствовал себя свободнее («ведь всем видно, что это временный отек, а не уродство»).

С пластырем или с отеком на носу мог выходить на улицу, ходить на танцы. Но вместе с тем все-таки высказывал опасения, что люди замечают его «уродство». Особенно стеснялся девушек. Они якобы говорили между собой, что у него нос, «как у совы». Был убежден также, что и родителям его нос не нравится, хотя они и не говорят об этом вслух.

Все чаще задумывался о необходимости пластической операции. Наконец, взял отпуск за свой счет и якобы с целью навестить сестру, живущую в областном центре, поехал туда с твердым намерением сделать операцию. Получив у хирургов отказ, отправился в Киев. Там обратился к косметологам и также встретил отказ. По возвращении домой вскоре был сокращен с работы. Все время сидел дома, старался не подходить к окнам, никуда не выходил, никого не хотел видеть, «все было неинтересно». Когда приходили гости, прятался в другой комнате.

Через год приехал в Москву и обратился в Институт косметологии с целью добиться пластической операции. Дома на этот раз сказал, что едет устраиваться в Москву на работу. После консультации психиатра в Институте косметологии был направлен в психиатрическую клинику. При поступлении предъявлял только одну жалобу — на «дефект носа».

Физическое состояние, так же как и неврологический статус, без патологии.
Психический статус: полностью ориентирован, контактен. Настроение подавленное, на лице выражение печали, во время беседы плачет. Убежден, что у него «дефект носа» — горбинка, которую необходимо убрать. «Это же маленькая операция, а мне сразу поможет». (В действительности у больного очень правильный, красивой формы нос и вообще очень красивое, без дефектов лицо.) Имеющаяся на спинке носа пигментация (следы укусов пчел) больного совершенно не беспокоит. Не поддается никаким уговорам: «Очень жаль, что у меня нет карточки в профиль до травмы, это для вас был бы документ».,

Больным себя не считает. Первое время возражал против пребывания в клинике, затем согласился лечиться, но при этом настойчиво интересовался, возьмутся ли хирурги за операцию после того, как он побывает в психиатрической больнице. Выражал удивление по поводу того, что врачи считают его состояние болезненным. В ответ на слова врача, что его мысли об уродстве носа не имеют никаких оснований, ответил: «Вот женюсь и не буду об этом думать». Но тут же сам себе с горечью возразил: «Мне теперь никто не нравится. Как же мне может кто-нибудь нравиться, когда я сам себе не нравлюсь».

Просит ничего не сообщать родителям о его пребывании в больнице — «тогда я совсем домой не вернусь». Держится одиноко. Суицидальных мыслей не высказывал, однако у больного был однажды обнаружен спрятанный в постели пакетик с большим количеством таблеток люминала. Уверял, что пакет принадлежит не ему, а соседу по палате.

Ввиду выраженной депрессии больному было назначено лечение антидепрессантами в комбинации с нейролептиками. Настроение в течение этого времени колебалось; больной периодами становился более спокойным, но чаще оставался тоскливым и подавленным, плакал, умоляя дать ему разрешение на операцию — «только это мне поможет, если я с пластырем чувствовал себя спокойнее, то после операции будет совсем хорошо».

К пребыванию в клинике относился амбивалентно: то соглашался остаться, то требовал выписки. Однако на предложение выписаться заявил, что «еще побудет в больнице». Никаких обманов восприятия не обнаруживал. Уровень интеллекта соответствует возрасту и образованию, память — без нарушений.

Довольно скоро в состоянии больного произошли значительные изменения: исчезла депрессия, больной стал общительным, веселым. Охотно играл с больными в настольные игры, шутил, переписывал слова различных модных песенок, охотно рисовал. О носе активно не говорил, старался при расспросах врача перевести разговор на другую тему. Отрицал намерение вновь обращаться к хирургам и в то же время постоянно интересовался, дадут ли ему после выписки разрешение на операцию.

Все меньше проявлял беспокойство о родных. Если при поступлении в клинику еще огорчался по поводу болезни отца и сокрушался, что доставил родителям массу огорчений, то в дальнейшем при наладившейся переписке довольно равнодушно относился к тревоге и беспокойству родителей, к новым сообщениям о болезни отца и огорчениях матери в связи с болезнью мужа и сына.

Высказывал намерение не возвращаться пока домой, а пожить после выписки у одного из больных. Просил врача ничего о его состоянии родным не писать. Никаких жалоб не предъявлял, лишь однажды сообщил: во время просмотра передач по телевизору у него внезапно появился страх, что он сходит с ума («поднялись на голове волосы и возникла страшная тревога»). В дальнейшем ни о чем подобном не говорил.

Как известно из катамнеза, больной вскоре после выписки из клиники вновь стал очень активно добиваться косметической операции, убеждая хирургов в наличии у него «физического дефекта». Несмотря на все уверения косметологов, что нос у него правильной формы и поэтому операция ему совершенно не показана, упорно настаивал на своем, не соглашался ни с какими доводами.

Разбор клинического случая.

У данного больного в возрасте 17 лет возникает твердая убежденность в наличии «физического дефекта носа» связанного якобы с травмой, в действительности не оставившей никаких следов.

Отсутствие критики к своему состоянию, невозможность коррекции, чрезвычайная стойкость убеждения в наличии физического недостатка, оттеснение всех других интересов на задний план, полное сосредоточение на мыслях о своем «дефекте», решение всех жизненных проблем лишь в связи с этой убежденностью и, наконец, чрезвычайно упорное стремление исправить этот «дефект» любым путем — все это говорит о паранойяльном характере бреда физического недостатка.

Как в момент возникновения паранойяльного бреда, так и в дальнейшей его динамике можно отметить определенную парадоксальность: больного совершенно не беспокоил отекший после травмы нос, мысли об «уродстве» возникли позднее — уже после исчезновения действительно уродующего отека. Далее больной мог спокойно появляться в обществе только после того, как специально вызывал укусами пчел отек на носу, и тщательно от всех прятался, как только отек проходил и нос приобретал свою обычную (как уже отмечалось — очень правильную и красивую) форму. Кроме того, пигментация, оставшаяся на спинке носа после многочисленных укусов пчел, больного также совершенно не огорчала, в то время как маленькая естественная горбинка на носу расценивалась им как тяжелая трагедия.

Продуктивная психопатологическая симптоматика в данном наблюдении не ограничивалась стойким паранойяльным бредом физического недостатка. В тесной связи с ним находились еще два симптома: выраженные идеи отношения (из-за которых больной не пошел вопреки своей прежней мечте в институт, вернулся домой, избегал общества, в одиночестве проводил целые дни в комнате с закрытыми окнами) и депрессия с довольно упорными суицидальными мыслями.

Несмотря на тяжелое самочувствие, больной ничего о сути своих переживаний окружающим не сообщал, и родители узнали обо всем только спустя 3 года, когда больной был уже стационирован. Такую же тенденцию к диссимуляции своих болезненных переживаний больной обнаруживал и в клинике, особенно к концу своего пребывания там, когда состояние его несколько улучшилось. Значительно изменилось настроение: исчезла депрессия, больной перестал высказывать суицидальные мысли, меньше были выражены идеи отношения. Однако «гвоздь» синдрома — идеи физического недостатка — оставались, как это показал катамнез, в прежнем виде, хотя больной и старался всеми силами диссимулировать их.

Таким образом, психическое состояние данного больного, история болезни которого приведена в качестве иллюстрации весьма типичной клиники дисморфомании, позволяет говорить не об отдельном симптоме, а о целом синдроме, состоящем из триады:
1) паранойяльный бред физического недостатка с очень упорным стремлением исправить этот мнимый недостаток и с не менее упорным стремлением диссимулировать свои переживания;
2) выраженные идеи отношения;
3) довольно тяжелое депрессивное состояние с суицидальными тенденциями.

Следует отметить, что в беседах с врачами-косметологами больной не только не скрывал своих переживаний, но, стремясь добиться операции, ярко и красочно их описывал. Нечто подобное было и в первые дни пребывания в психиатрической клинике. Почти полное отсутствие диссимуляции в этот период можно объяснить, вероятно, двумя причинами: во-первых, настроенностью больного получить от психиатров разрешение на операцию и, во-вторых, остротой его болезненного состояния, затруднявшей диссимуляцию.

Помимо основной психопатологической симптоматики, определяющей особенность психического статуса больного, у него можно отметить наличие еще двух второстепенных, но тем не менее характерных симптомов. Это, во-первых, постоянное стремление рассматривать себя в зеркале и, во-вторых, ссылка для подтверждения своей правоты на фотографический снимок, где «дефект» якобы более отчетливо выражен.

Чрезвычайная стойкость бреда с довольно нелепыми попытками коррекции мнимого физического недостатка, резкое сужение круга интересов, характерные явления амбивалентности и амбитендентности, четко наметившиеся изменения личности в виде эмоциональной притупленности свидетельствуют о шизофреническом процессе.

В данном наблюдении паранойяльный бред физического недостатка можно было наблюдать у больного без какого бы то ни было реального дефекта, хотя в возникновении этого бреда определенную роль сыграла травма лица, выступающая в данном случае лишь в виде психотравмирующего, а точнее — провоцирующего фактора, так как абсолютно никаких физических следов после нее на лице больного не осталось.

Однако так бывает далеко не всегда. В ряде наблюдений, как уже указывалось, идеи физического недостатка возникают как сверхценные образования при наличии действительно имеющегося, но резко переоцениваемого, а по сути довольно незначительного косметического недостатка.

Дисморфомания. Клинический случай. Больной Ш., 19 лет.

Больной Ш., 19 лет, студент техникума.
Поступил в клинику с жалобой на «безобразные зубы».

Из анамнеза известно, что больной происходит из здоровой семьи, родился вторым по счету.
Мать больного, будучи беременной, имела тяжелую психическую травму: умерла ее годовалая дочь.
Отец ушел из семьи и женился вторично, когда больному было 8 лет.
Больной окончил 9 классов, а затем поступил в техникум. К моменту стационирования учился на II курсе.

За 2 года до этого умерла мать больного от рака пищевода. Очень тяжело переживал эту утрату. В детстве был очень живым, общительным, имел много друзей, и хотя сверстники, особенно малознакомые мальчишки, часто называли его «зубастым» (верхние зубы больного немного выступали вперед), он никакого внимания на это не обращал.

Когда больному было 14 лет, в трамвае, где он был с одним товарищем и оживленно разговаривал с ним, какая-то женщина, наблюдавшая за ним, сказала, что больному надо было бы исправить зубы, и даже дала адрес, куда обратиться. Товарищ засмеялся, а больному это стало так неприятно, что он даже вышел из вагона, не дожидаясь своей остановки. С этого времени стал постоянно думать о зубах, рассматривал их в зеркале, находил, что они «действительно безобразные». Кроме того, стал замечать, что окружающие постоянно обращают внимание на его зубы, смеются над ним.

Начал избегать общества, старался выдвигать вперед нижнюю челюсть, «чтобы верхняя не так выделялась», закрывал лицо воротником, старался опускать голову, в классе во время ответов у доски старался встать так, чтобы класс не видел его лица. Общительный по натуре, стал избегать общества, сделался тихим и незаметным, очень тяготился своим состоянием.

Уговорил мать переселиться в другой город к родственникам, хотя матери уезжать не хотелось, да и врачи, лечившие ее по поводу рака пищевода, не советовали. Больному же очень хотелось уехать, чтобы на новом месте никто над ним не смеялся. С этой целью подпилил себе снизу и сбоку три верхних зуба.

По приезде в другой город поступил в 9-й класс, но и там «все время казалось, что ребята смеются». Очень хотелось участвовать в общественной жизни, быть «как все», а вместо этого старался быть «самым незаметным», избегал общества, особенно девушек, не ходил со сверстниками на танцы. Депрессивное состояние особенно ухудшилось после смерти матери, так как, помимо всего прочего, больной еще очень винил себя в том, что настоял, вопреки советам врачей, на переезде. В то же время мысли о физическом «уродстве» и идеи отношения совершенно не изменились.

Несмотря на то что родственники советовали ему окончить 10 классов, обещая материальную поддержку, из школы ушел «из-за зубов». Поступил в лесной техникум («просто так, без всякого интереса к лесному делу»). В техникуме также постоянно казалось, что все над ним смеются, очень огорчался. «Много читал, мог бы хорошо выступать на занятиях», «мог бы хорошо учиться», но ничего не получалось. Плохо питался, так как стеснялся есть при посторонних «из-за зубов».

Постоянно смотрел на себя в зеркало, в то же время всячески избегал фотографироваться. Состояние особенно ухудшилось после того, как один товарищ сказал ему: «На тебя просто страшно смотреть».

Настроение было подавленным, часто приходили мысли о смерти. Обдумывал, как ему покончить с собой, хотел повеситься. Однако «решил обратиться за помощью к медицине». Но зубной врач, которого больной просил «поправить» ему зубы, что-либо сделать отказался. Тогда решил поехать в Москву. Специально для этого заработав деньги, бросил учебу и, не оформив свое отсутствие, отправился в Москву, «чтобы порешить все окончательно». В Москве ходил по медицинским учреждениям, умоляя «избавить его от уродства — исправить слишком длинные зубы». Был консультирован дежурным психиатром по городу и стационирован в психиатрическую клинику.

Со стороны физической сферы каких-либо нарушений не обнаружено. Верхняя челюсть очень незначительно выдается вперед по сравнению с нормальным прикусом.
Неврологический статус: незначительная сглаженность носогубной складки, некоторое повышение сухожильных рефлексов. Психический статус: полностью ориентирован, контактен. Сразу же стал рассказывать о том, как ему трудно жить «с таким уродством», при этом горько заплакал. Прямо глядя на врача, сообщил, что он в последнее время ни на кого смотреть прямо не мог, постоянно опускал голову и прятал лицо. Подчеркнул, что сейчас он специально заставляет себя прямо смотреть на собеседника, потому что это врач и он решил все до конца рассказать. Считает себя уродом «из-за этих ужасных зубов». Убежден, что над ним все смеются, говорят о нем, дразнят его. Поэтому он вынужден постоянно держаться в стороне от всех, прятать лицо, в то время как ему «так хотелось быть, как все». Говоря об этом, горько плачет.

Обманов восприятия не обнаруживает. Интеллектуальный уровень больного соответствует его возрасту и полученному образованию, память без нарушений. Как будто бы соглашается с врачом, что ему надо лечить не зубы, а свое отношение к ним, но затем вновь часто возвращается к этой теме. Спрашивает, можно ли удалить все зубы и сделать протез. При этом старается говорить, не открывая рта или же выдвигая вперед нижнюю челюсть. Первое время был подавленным, необщительным, держался в стороне от больных.

Больному была проведена шоковая инсулинотерапия и лечение антидепрессантами. Настроение заметно улучшилось, больной стал значительно живее, общительнее, перестал высказывать идеи отношения, много времени проводил в кругу больных, очень охотно играл в шахматы.

Кроме того, стал меньше говорить о «своем уродстве», чаще всего заявлял, что оно «теперь его не беспокоит», «от инсулина в голове все стало как-то яснее»; иногда уклончиво заявлял, что «теперь есть силы бороться» или что «мысли о зубах теперь проходят стороной».

Однако в то же время пытался однажды принять большое количество порошков барбамила, а позднее (отрицая категорически суицидальные намерения) признался врачу, что зубы его по-прежнему беспокоят, и хотя настроение у него теперь неплохое, но смириться с таким «уродством» он не хочет и будет просить сделать ему зубной протез. Сообщил, что он больным себя не считает, а поэтому и скрывал от врача долгое время свои истинные мысли—«не хотелось на эту тему разговаривать».

При появившемся после лечения спокойствии и внешне вполне правильном поведении больной в то же время стал обнаруживать все более отчетливую склонность к резонерству, к монотонно однообразным ответам. Так, на вопрос, беспокоят ли его теперь зубы, больной мог начать говорить очень пространно и путано о том, что «все мы живем на одной планете», «что «каждый из нас человек, а не кто-нибудь еще», что «нужно всегда помнить, что ты человек», «не забывать, что ты человек» и т. д.

Рассказал врачу, что в последнее время чувствует себя каким-то измененным, с ним «что-то произошло», но описать подробно это чувство он не может, так как «никогда раньше ничего подобного не испытывал».

Заявил о желании после выписки продолжать учебу и сочетать ее с работой. Вместе с тем на прежнее место учебы ехать не хотел («они видели меня в плохом состоянии, это психологически неприятно»). Отказался и от поездки к отцу, объясняя это отсутствием к нему какой-либо привязанности. Решил вновь ехать к родственникам.

При выписке был спокоен, довольно общителен, охотно говорил с врачом, но только не на тему о зубах, от которой по-прежнему уклонялся.

Разбор клинического случая.

У данного больного, так же как и у предыдущего, основной в психопатологической картине является характерная триада, состоящая из тщательно диссимулируемых идей физического недостатка (в данном случае возникших в 14-летнем возрасте как сверхценное образование при действительно имевшемся, но резко преувеличиваемом дефекте), идей отношения и депрессии с суицидальными тенденциями. Также ярко выражено стремление любым путем исправить свое «уродство», мысли о котором стали доминирующими, определяющими все поведение больного. Как и в предыдущем наблюдении, имеет место активное стремление больного добиться оперативного вмешательства для «исправления уродства».

К моменту стационирования, помимо синдрома дисморфомании, у больного можно было отметить и характерные для шизофрении негативные расстройства в виде склонности к резонерству, а также монотонности, стереотипности высказываний. К этому же периоду относится и появление симптома деперсонализации.

К одним из ранних внешних проявлений заболевания можно отнести симптом зеркала и симптом фотографии (постоянное рассматривание себя в зеркале и в то же время упорное нежелание фотографироваться), отражавшие основное, тщательно диссимулируемое болезненное переживание — убежденность в «физическом уродстве».

Стойкость болезненной симптоматики с довольно нелепыми способами самоисправления (подпиливание «уродливых зубов»), определенная прогредиентность процесса с постепенным выявлением негативной шизофренической симптоматики в виде расстройств мышления и эмоциональной притупленности говорят о шизофреническом процессе, начавшемся в пубертатном периоде и протекавшем довольно вяло, но непрерывно.

Повторяя вышеизложенное, надо сказать, что дисморфомания —не единичный симптом, а характерный синдром, чаще всего триада, составляющая обычно единое целое.

Синдром дисморфомании в клинике неблагоприятно протекающей юношеской шизофрении. Наблюдение.

Больной Д., ученик, студент, затем инвалид I группы.
Отец больного страдал шизофренией, злоупотреблял алкоголем. Умер от туберкулеза, когда больному было 14 лет.
Мать – раздражительная, вспыльчивая.
Рос и развивался нормально. С детства отличался очень общительным характером, но в то же время был несдержанным и раздражительным. С 7 лет пошел в школу. Учеба давалась легко, увлекался спортом, принимал участие в общественной работе. Лет с тринадцати присущая больному склонность к раздражительности стала проявляться все более отчетливо.

Во время учебы в 9-м классе (больному 15 лет) постепенно стал замечать, что окружающие как-то слишком внимательно, а иногда подозрительно смотрят на него и смеются. Сначала никак не мог понять, отчего это происходит, но однажды, посмотрев на себя в зеркало, «понял» причину насмешек: «нижняя челюсть стала безобразной, очень большой и широкой». Решил, что челюсть увеличилась «в связи с переменой климата» (больной некоторое время перед этим жил у дяди в Москве, а затем вернулся в родной южный город).

С этого времени старался как можно реже фотографироваться. Подолгу рассматривал себя в зеркале, занимался «массажем» челюсти. Бывая в общественных местах, закрывал лицо рукой. Стал более замкнутым, но учился по-прежнему успешно. Окончив 10 класс, пытался поступить в вуз, но не смог сдать вступительных экзаменов.

Уехал к родственникам в другой город, где месяц проработал на киностудии рабочим, а затем, по настоянию родственников, поступил на вечернее отделение строительно-дорожного института. Через несколько месяцев из института ушел, так как «не привлекала будущая специальность». Вернулся в Москву, работал разнорабочим. Поступив в вуз, неплохо справлялся с учебой. По характеру становился все более злобным, раздражительным и вспыльчивым.

Помимо этого, больного не оставляли мысли о челюсти. Приехав в Москву, он первым делом обратился к хирургам с просьбой сделать ему косметическую операцию. Получив совет «выбросить дурь из головы», не успокоился и по-прежнему постоянно об этом думал. Очень тяготился своим состоянием, плакал, старался не бывать в многолюдных местах, избегал товарищей.

Еще более резко изменился по характеру: конфликтовал по каждому пустяку, стал крайне грубым и злобным, общительность сменилась замкнутостью и угрюмостью. Своим неправильным поведением часто давал сокурсникам повод обвинить его в хулиганстве.

Вскоре же стал замечать, что он «неприятно действует на окружающих», вызывает у них какое-то напряженное состояние, а спустя год появилось убеждение, что окружающим известно, о чем он думает, они «читают его мысли». Вскоре «понял», что может «передавать окружающим свои мысли» , а кроме того, «биотоками, магнетизмом» может вызвать у них покраснение глаз, слезливость, напряженное выражение лица. Челюсть к этому времени стала беспокоить меньше, однако по-прежнему замечал насмешливое отношение к себе товарищей, по поводу чего нередко устраивал скандалы и драки.

На II курсе смог проучиться только 2 месяца. В связи с тем что больной стал уже открыто жаловаться на то, что окружающие читают его мысли, подозрительно смотрят на него и смеются над ним, был консультирован психиатром и в первые стационирован в психиатрическую больницу.

Со стороны физической и неврологической сферы видимой патологии не выявлено. На коже лица многочисленные угри и гнойничковая сыпь.

Психический статус: полностью ориентирован. Вначале о своем состоянии говорит неохотно, во время беседы с врачом старается закрыть нижнюю челюсть. Объективно челюсть без каких-либо признаков косметического дефекта. В то же время наличие многочисленных угрей и обильной гнойничковой сыпи на лице больного совершенно его не волнуют ( «это у меня давно», «пустяки»).

Затем становится доступнее, уверяет, что его напрасно пытаются лечить, так как «это не болезнь вовсе», а «особая работа мозга», « такого еще никогда ни с кем не было». Сообщает, что челюсть его теперь беспокоит гораздо меньше, а волнует «способность передавать мысли на расстоянии». «Передача мыслей» особенно усиливается тогда, когда больной пишет, и ослабевает или даже исчезает во время разговора с окружающими. «Передача» иногда происходит «непосредственно через череп» , что, помимо передачи мыслей, «может передавать и зрительные впечатления». Например, когда он смотрит в зеркало, то окружающие, даже не глядя в его сторону, «видят его образ». «Передачей мыслей» больной может вызвать у окружающих покраснение глаз, слезотечение или «просветление глаз».

Предполагает, что воздействие на окружающих может быть связано с его привычкой сильно морщить лоб. Часто спрашивает врача, так ли его лечат и нужно ли вообще его лечить, просит посоветоваться с физиками («возможно, надо будет исследовать как следует биотоки»). В подтверждение своих слов ссылается на статью, которую он как-то читал, — о возможности «передачи мыслей на расстоянии».

В отделении мало общителен, ничем не занимается, часто вступает в пререкания с персоналом, нарушает режим.

После лечения был выписан на поддерживающие дозы аминазина .

После выписки получил академический отпуск, уехал домой. Дома помогал по хозяйству и «занимался танцами».

Через 3 месяца вновь стал замечать, что его мысли «читаются окружающими людьми», а вскоре «установил связь с другими планетами», «слышал различные звуки и голоса с других планет». Стал раздумывать над проблемой улучшения жизни на Земле и других планетах.

Приступив к занятиям в МГУ, не мог нормально заниматься. Обращал на себя внимание окружающих также тем, что очень много говорил и был чрезвычайно злобным. Стационирован в психиатрическую больницу повторно.

Психический статус: сознание ясное, полностью ориентирован. Возмущен помещением в больницу, считает себя «абсолютно здоровым», требует выписки. Заявил, что будет говорить откровенно только в том случае, если врач «признает его нешизофреником». Убежден, что все окружающие читают его мысли, «сам же он этой способностью не обладает». Временами внезапно начинает размахивать руками – «передавать мысли».

Обнаруживает явную переоценку личности. Требует немедленного свидания с рядом выдающихся физиков, заявляет, что вместе с ними установит связь с другими планетами и выработает систему улучшения жизни на Земле и в других мирах. Требует этого свидания немедленно, ибо у него есть «важные планы, а время не ждет».

О «безобразной челюсти» совершенно не вспоминает. Напряжен, злобен, стремится к побегу, конфликтует с персоналом, нападает на больных, преимущественно слабых, отнимает у них продукты.

В процессе лечения перестал активно высказывать бредовые идеи. Заявил, что мысли его читать перестали и о других планетах он ничего не слышит, но долгое время оставался очень злобным и агрессивным. Продолжал нападать на больных, стараясь ударить по лицу («они мне надоели, раздражают»), отнимал у них продукты, сопротивлялся лечению.

К концу пребывания стал более мягким и спокойным, начал проявлять озабоченность по поводу учебы: не отчислили ли его, как дела с общежитием, дадут ли ему стипендию и т.д.

Разбор клинического случая.

В данном наблюдении заболевание шизофренией началось в 12-летнем возрасте с усиления у больного характерологических особенностей, к которым присоединился синдром дисморфомании (идея физического недостатка, активное стремление его исправить, идея отношения, подавленное настроение).
Наблюдались и такие характерные проявления этого синдрома как симптом зеркала и симптом фотографии.
Однако в отличие от других наблюдений первично возникли не бред физического недостатка, а идея отношения (больной не мог понять, почему к нему стали вдруг по-особому относиться).

Прочитала второй случай, почитала разбор. Видимо, у мальчика начало шизофрении как раз "совпало" с моментом, когда было сказано то самое травмирующее "тебе надо бы зубы подправить". Как исподволь все началось и во что вылилось. В 19 лет этот ребенок оказался тяжелобольным человеком. Вообще, кстати, замечала нередко вот такое поведение взрослых (травмирующее) в отношении с детьми. Взрослый человек может указать на недостаток, открыто посоветовать исправить. Иногда не замечая или не понимая, что травмируют ребенка. Мне и взрослой было бы неприятно, если бы какая-то незнакомая женщина вдруг стала советовать мне исправить, например, нос. Или моему ребенку.

У моей бабушки была поговорка: "Приставит бог рога - будешь носить". Так что доволен или нет своей внешностью - с этим нужно жить, особенно если нет денег на дорогущие пластические операции.

Лолита, согласна! Но как быть с желанием обрести свое счастье? Ведь встречают-то все-таки по одежке. Тут никуда не деться.
И не случайно замечания по поводу внешность так сильно в цель бьют.

А у меня немного другая ситуация по поводу внешности. Родители в детстве никогда не акцентировали внимание на чьей-то внешности вообще: будь то чужие люди либо мы, дети. У них были и есть свои ценности, далекие от внешности.
А когда растет в семье девочка, я считаю, если она, как минимум симпатична, родителям просто необходимо как-то доносить это. В моем случае главным были учеба, спорт, помощь по дому....и когда в подростковом возрасте от одноклассницы я услышала, что кто-то охарактеризовал меня "симпатичной девочкой", мне это было очень удивительно слышать...
Я к тому, что родителям, несмотря на то красив ли ребенок или не очень, необходимо подчеркивать какие-то особенности (изюминки ) внешности ребенка, особенно девочки, да еще и во время приходных периодов, когда самооценка ребенка может пойти как в +, так и в -.
Может ч не очень в тему написала, зато от души и о наболевшем. Ведь все идет из детства, в том числе и восприятие себя не только во внешности, а еще и как личности. И моя заниженная самооценка оттуда, из детства и это иногда очень затрудняет личную жизнь....

Поддержу, в подростковом возрасте очень это важно.
Воспринимается все в черных красках и без того, а тут еще и родители ни разу не сказали ничего хорошего по поводу внешности.
У меня ситуация была такая, что мама клевала меня за недостаток, когда была зла. Ну, у меня он объективный был, так что иллюзий изначально насчет внешности не питала, но все же было обидно.